מהו ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא ביטוח אשר יבטיח לכל אדם להזדקן בכבוד. ביטוח סיעודי יאפשר לכל מבוטח לקבל טיפול ראוי בימים בהם הוא לא יוכל לתפקד ויצטרך סיוע בביצוע פעולות יום יומיות פשוטות. מחקרים מצביעים על כך כי בעשור האחרון תוחלת החיים מתארכת. ביטוח סיעודי יאפשר לאוכלוסייה המזדקנת לקבל את הטיפולים הטובים ביותר ולשפר את איכות חייהם. 

להלן סקירה על האפשרויות השונות לביטוח לפיצוי/שיפוי סיעודי:

קצבת הסיעוד בביטוח לאומי

ביטוח לאומי יכול לספק את רובד נוסף לסיעוד אך מתנה זאת במספר תנאים מצטברים:

• גיל הזכאות- זכאות לתשבי ישראל שהגיע לגיל הפרישה בלבד- 62 לנשים או 67 לגברים.
• מקום- אדם השוהה בבית או בדיור מוגן יהיה זכאי לגמלת סיעוד. 
• גמלאות נוספות- לא ניתן לקבל קצבה נוספת לגמלת הסיעוד.
• מצב רפואי תפקודי- אדם הנמצא במצב בו הוא זקוק לאדם אחר בביצוע פעולות יום יומיות או שהוא זקוק להשגחה בביתו למען בטיחותו ובטיחות הסובבים אותו.
• הכנסות- מי שהכנסתו גבוהה מהשכר הממוצע במשק, יהיה זכאי למחצית מהזכויות או שלא יהיה זכאי לגמלת הסיעוד כלל.

ביטוח סיעודי בקופת החולים

ביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים מוגבל לפרק זמן ידוע מראש. הפרמיה היא ביחס ישר לקבוצת הגיל של המבוטח. ביטוח סיעודי קבוצתי הוא לתקופה קצובה וככל שהמבוטח מתבגר, עלות הביטוח גבוהה יותר. ביטוח זה משלם לתקופה מקסימלית של כחמש שנים, כלומר המבוטח משלם למשך כל ימי חיו אך בעת מקרה ביטוח, יקבל פיצוי למשך חמש שנים בלבד. גובה הכיסוי נקבע בהתאם לגיל ההצטרפות, כלומר בהצטרפות לביטוח לפני גיל 49 הפיצוי יהיה כ- 5,500 ₪ למקרה סיעוד בבית הלקוח וכ- 10,000 ₪ למקרה סיעוד במוסד. יש להבחין כי במקרה סיעוד בבית , המבוטח יקבל פיצוי כספי ואילו במקרה סיעוד במוסד, קופת החולים תשלם ישירות למוסד המטפל. בהצטרפות לאחר גיל 49 סכומי הפיצוי יורדים ולכן חשוב לרכוש את הכיסוי מוקדם ככל האפשר.

סכומי הפיצוי בהתאם לגיל הכניסה הם:

מגיל 3 ועד גיל 18 הפיצוי יהיה בגובה 5,500 ₪ למקרה סיעוד בבית או שיפוי בגובה 10,000 ₪ למקרה סיעוד במוסד.

מגיל 19 ועד גיל 49 הפיצוי היה בגובה 5,500 ₪ למקרה סיעוד בבית וכ- 10,000 ₪ שיפוי למקרה סיעוד במוסד.

מגיל 50 ועד גיל 59 הפיצוי יהיה בגובה 4500 ₪ בבית ושיפוי בגובה 6,500 ₪ במוסד.

מגיל 60 ומעלה הפיצוי יהיה בגובה 3,500 ₪ בבית ושיפוי בגובה 4,500 ₪ במוסד. 

מה הם התנאים בכיסוי בקופת החולים?

• ניתן להצטרף בכל גיל.
• אין צבירה של ערכי סילוק .
• תנאי הביטוח זהים בכל הקופות. 
• סכומי הביטוח והפרמיות צמודים מדד .
• תקופת המתנה – 60 יום וללא תקופת אכשרה.
• הפרמיות משתנות מידי שנה ובעת מעבר בין שכבות גיל .
• למרות התנאים האחידים, הפרמיות שונות ונקבעות ע”י כל חברה בנפרד 
• בהיותן פוליסות קבוצתיות, ניתן לעדכן את תנאי הכיסוי והפרמיות בטווח הארוך.
• זכאות לגמלה בעת אי יכולת לבצע 3 פעולות, לפחות מתוך 6 פעולות המגדירות סיעוד (ADL), או במצב של תשישות נפש .
• סכומי הביטוח נקבעים עפ”י גיל הכניסה המקורי.
•  ריתוק לכיסא גלגלים ייחשב כאי יכולת לנוע באופן עצמאי 

ביטוח סיעודי פרטי

ביטוח סיעודי אישי פרטי (לא ניתן לרכישה מסוף 2019) דמי הביטוח הסיעודי מחושבים לפי גיל המבקש, מצבו הבריאותי ותקרת הכיסוי שנבחרה. ביטוח סיעודי אישי פרטי יכול שיהיה לאורך כל חיי המבוטח ויכול שיהיה לתקופה קצרה יותר והכל תלוי בבחירת המבוטח .בעבר היה ניתן לבחור בין שני כיסויים מול חברת הביטוח , כיסוי בפרמיה משתנה וכיסוי בפרמיה קבועה אשר אינה משתנה לאורך חיי המבוטח. בנוסף היה ניתן לשלב את הכיסוי עם הכיסוי של קופת החולים ובכך לחסוך המון כסף מאשר רכישה מול חברת הביטוח בלבד.

בביטוח הפרטי קיימים ערכי סילוק בהתאם למשך זמן הפיצוי שנרכש וכן בהתאם לזמן שעבר מיום הרכישה. ערכי הסילוק מתחילים להצטבר החל מהשנה השלישית לכיסוי. ערכי סילוק קיימים במרבית פוליסות הביטוח הסיעודי הפרטיות בפרמיה קבועה. פוליסות ביטוח סיעודי בפרמיה משתנה אינן כוללות רכיב של ערכי סילוק, דבר המהווה את אחד החסרונות המרכזיים שלהן. ערך סילוק מגדיר את שיעור הזכאות לקבלת תגמול סיעודי חלקי במקרה של ביטול הפוליסה על ידי המבוטח או במקרה של הפסקת תשלום הפרמיה על ידי המבוטח.

בדצמבר 2019 חברות הביטוח ביטלו את האפשרות להצטרף לביטוח סיעודי פרטי בשל דרישות האוצר להלימות הון שתגן על המבוטחים במקרה של זעזועים במשק. חברות הביטוח למעשה יצאו משיווק הפוליסות אך המבוטחים הקיימים עדיין נמצאים בכיסוי שרכשו. כלומר אלו שרכשו כיסוי לפני השינוי , עדיין מבוטחים בהתאם לפוליסה שרכשו. השיווק נסגר למצטרפים חדשים ועד להודעה חדשה.

סיוע במימון עלויות הסיעוד באמצעות משרד הבריאות (קוד גריאטרי):

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי אדם אינו זכאי לסיוע משרד הבריאות במימון האשפוז הסיעודי אם הוא זכאי לשירות אשפוז סיעודי מתוקף חוק אחר. 

משרד הבריאות מאפשר מימון לדיור סיעודי במקרים של מצב סוציו אקונומי נמוך של החולה ושל בני משפחתו אך קובע הגדרות ברורות למצב סיעודי:

ההגדרה היא כזו:

מטופלים שמצבם התפקודי-רפואי הוגדר כסיעודי או תשוש נפש, על ידי גריאטר מחוזי ב”וועדת סיווג” מטעם משרד הבריאות, לצורך אשפוז במוסד מסוג זה.

• מטופל סיעודי:  מטופל הסובל מירידה קשה וקבועה בניידות, בתפקודי היום יום הבסיסיים ובמצב הבריאות, כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע ואשר יזדקק לטיפול ומעקב במסגרת אשפוז רפואית סיעודית לתקופה ממושכת.
• מטופל תשוש נפש: מטופל הסובל מירידה משמעותית וקבועה בתפקודי המוח (מצב הקרוי ירידה קוגניטיבית, קיהיון או דמנציה), אשר מתבטאת בירידה בזיכרון, בהתמצאות, בשיפוט וכו’, במידה כזו שהוא זקוק לעזרה מלאה בפעילויות היום יום לרבות הלבשה, רחצה, אכילה, שימוש בשירותים, הכוונה בניידות והשגחה על בטיחותו בכל שעות היממה.

האם אני צריך ביטוח סיעודי?

לאור התארכות תוחלת החיים בעקבות שיפור משמעותי ברפואה הציבורית והפרטית, יותר ויותר מבוטחים מפעילים את הפוליסות למקרה סיעוד. הכיסוי הסיעודי הוא כיסוי שמטרתו להבטיח רמת מחיה במקרה סיעוד, בו למבוטח אין את היכולת לפרנס או להתפרנס. נוסיף לזה את העול הכלכלי שנופל על התא המשפחתי וקיבלנו קטסטרופה פיננסית.